Refus Assurance Invalidite - Comment se Faire Payer

Demande d'Assurance Invalidité Refusée: Comment Renverser la Décision de l'Assureur?

Vous traversez une mauvaise passe et vous êtes temporairement dans l’incapacité d’effectuer votre travail. Vous devez donc prendre le temps de vous soigner, mais les factures continuent à rentrer!

 

Heureusement, vous vous rappelez que vous avez une assurance invalidité. Vous soumettez les nombreux formulaires exigés. Vous répondez à toutes les questions de l’évaluateur. Vous attendez patiemment le premier chèque visant à remplacer votre salaire. Vous croyez recevoir bientôt une aide qui sera grandement appréciée.

 

Surprise! Plutôt que de recevoir un chèque, vous recevez une lettre qui vous apprend que votre demande d’assurance invalidité a été refusée. Comment est-ce possible? Et que faire pour que votre demande soit plutôt acceptée?

 

Personne ne devrait avoir à se battre contre une grosse compagnie d’assurance tout en essayant de se refaire une santé. Dans cet article, nous clarifierons en quoi consiste le contrat d’assurance invalidité, nous vous présenterons les motifs les plus souvent invoqués par les compagnies d’assurance pour refuser une demande et nous vous donnerons 6 trucs pour vous aider à faire changer la décision.

 

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Vous pouvez utiliser les liens ci-dessous pour naviguer rapidement vers la section qui vous intéresse :

1) L'assurance invalidité : c'est quoi?

2) Pourquoi l'assureur a-t-il refusé votre demande?

Motif de refus #1 : "Vous ne répondez PAS à la définition d'invalidité"

Motif de refus #2 : "Vous ne répondez PLUS à la définition d'invalidité"

Motif de refus #3 : "Vous avez refusé de collaborer"

3) Comment faire changer la décision de l'assureur et être payé?

Truc #1 : Analyser les motifs de refus

Truc #2 : Demander une copie de votre contrat d'assurance invalidité

Truc #3 : Formuler une demande de révision à l'interne

Truc #4 : Demander une copie complète de votre dossier

Truc #5 : Envoyer une mise en demeure

Truc #6 : Déposer une demande en justice

1) L’Assurance invalidité : c’est quoi?

Une assurance invalidité fonctionne à la base comme toute autre assurance :

 

  • Vous payez de l'argent à votre assureur, soit vos primes d’assurance;
  • L’assureur s’engage à vous verser un montant, plus précisément des prestations d’assurance invalidité;
  • Pour vous compenser en cas de sinistre, ici un arrêt de travail en raison d’une maladie ou d’une blessure.

 

Il s’agit toutefois d’une assurance tout à fait particulière, tant dans sa forme que dans son application. L’objet de cette assurance est votre personne, ce qui ajoute un réel degré de complexité. Votre condition de santé physique et mentale en général, votre condition familiale, votre condition financière et votre situation au travail peuvent avoir un impact sur votre demande d’assurance invalidité.

 

La somme totale à verser en cas d’invalidé est difficilement prévisible pour l’assureur. Combien de temps serez-vous réellement dans l’incapacité de travailler? Quelques jours? Des semaines? Des mois? Des années?

 

Cette incertitude se reflète dans la longueur et la complexité des contrats d’assurance invalidité. Par le biais du contrat et de ses nombreuses dispositions, la compagnie d’assurance tente d’avoir le plus de contrôle possible sur les scénarios où les assurés peuvent toucher des prestations d’assurance invalidité, ainsi que la durée de temps pendant laquelle ils recevront ces prestations.

 

Le contrat d’assurance invalidité est un contrat, plus précisément un contrat d’assurance, au sens de la loi québécoise. Le contenu de ce contrat ainsi que l’application des dispositions prévues à ce contrat sont encadrés par la loi : vous pouvez donc vous adresser aux tribunaux en cas de mésentente. Plusieurs autres avenues s’offrent à vous avant de vous rendre là. Poursuivez votre lecture pour en savoir plus! 

2) Les motifs de refus les plus souvent utilisés par les assureurs pour ne pas vous payer

L’employé de la compagnie d’assurance vous a expliqué le motif du refus au téléphone en 3 secondes. La lettre de décision que vous recevez ensuite n’est pas plus détaillée : l’explication qui vous est fournie fait une ligne ou deux. Il est difficile, voire impossible, de bien comprendre les raisons pour lesquelles votre demande d’assurance invalidité a été refusée.

 

Nous aborderons ici les raisons les plus souvent invoquées par l’assureur lorsqu’ils refusent de donner droit à une demande d’assurance invalidité. Vous apprendrez ensuite comment faire pour renverser leur décision.

Raison # 1 : "Vous ne répondez pas à la définition d’invalidité"

On vous indique que votre demande a été refusée comme "vous ne répondez pas à la définition d’invalidité prévue au contrat". Il est fort probable que vous n’avez jamais eu connaissance de cette "définition d’invalidité" avant de recevoir votre lettre de refus, comme vous n’avez jamais eu la chance de poser les yeux sur votre contrat d’assurance invalidité!

 

La définition d’invalidité est généralement reproduite dans la lettre de décision. Cette définition ressemble normalement à ce qui suit : « vous avez droit au versement de prestations d’assurance invalidité si vous êtes incapable d’effectuer les tâches de votre emploi, de votre profession ou d’occuper un emploi en général en raison d’une blessure ou d’une maladie ».

 

L’assureur invoque habituellement ce motif pour refuser votre demande d’invalidité dans deux situations : a) soit vous ne souffrez pas d'une blessure ou d'une maladie selon lui, ou b) soit votre maladie ou votre blessure ne vous empêche pas de travailler à son avis. 

a) "Vous ne souffrez pas d’une blessure ou d’une maladie"

Cela peut être le cas si l’assureur est d’avis que vous n’avez pas soumis assez d’information médicale au soutien de votre demande. Selon lui, vos symptômes, vos limitations fonctionnelles et les traitements que vous recevez ne sont pas suffisamment détaillés pour lui permettre de conclure que votre condition vous empêche de travailler. 

 

Cela peut également être le cas si l’assureur juge que votre affection n’est pas une maladie au sens du contrat d’assurance invalidité. Par exemple, les assureurs sont souvent réticents à approuver une demande pour un arrêt de travail pour épuisement, sous prétexte que ce n’est pas une maladie pouvant faire l’objet d’un diagnostic médical. Ou encore pour une période de repos suivant le décès d’un proche, comme des congés payés ou sans soldes peuvent souvent être accordés par l’employeur.

b) "Vos symptômes et vos limitations ne vous empêchent pas de travailler"

Ici, l’assureur reconnaît que vous avez une blessure ou une maladie, mais est d'avis qu'elle ne vous empêche pas de continuer à travailler. Prenons l’exemple d’un commis-comptable qui s’est foulé la cheville et dont l’employeur lui permet de travailler de la maison. À moins d’éprouver des douleurs intenses affectant sa capacité de concentration par exemple, il pourrait être capable de travailler malgré sa blessure.

 

 Attention!

Portez une attention aux mots précis utilisés dans la définition en ce qui a trait l’incapacité à effectuer les tâches de votre propre emploi, de votre propre profession ou de toute profession en général. Si la définition utilise le terme "tout emploi", votre condition doit être plus invalidante que si le terme utilisé est "propre emploi", par exemple. Votre condition vous empêche peut-être d’effectuer votre propre emploi très exigeant physiquement de manutentionnaire, mais ne vous empêche peut-être pas d’effectuer tout emploi, tel celui de téléphoniste.

Raison # 2 : "Vous ne répondez plus à la définition d’invalidité"

Ce motif est utilisé par les compagnies d’assurance lorsqu’ils sont d’avis que vous étiez incapable de travailler pendant un certain temps, mais que vous êtes maintenant rétabli et prêt à retourner au travail.

 

Cette raison peut être utilisée par l’assureur pour refuser votre demande dès le début dans le cas où il juge que vous êtes rétabli avant même d’avoir droit de recevoir des prestations d’assurance invalidité. La plupart des contrats prévoient une période d’attente, soit une période minimale de temps pendant laquelle vous devez être incapable de travailler, avant d’avoir droit au versement de prestations. Il est commun de voir des périodes d’attente tournant autour de 17 semaines ou 120 jours, mais votre contrat peut prévoir une période d’attente différente.

 

L’assureur peut également invoquer ce motif pour terminer votre demande d’invalidité, après vous avoir versé des prestations pendant une certaine période. Bien souvent, l’assureur se base sur la période d’arrêt de travail indiquée par votre médecin traitant en début de demande pour fixer la date à laquelle vous devriez être rétabli. Si l’information n’a pas été fournie, l’assureur peut recourir à des manuels, des logiciels et des médecins à l’interne pour fixer une période de convalescence qu’il considère raisonnable dans votre situation.

Raison # 3 : "Vous avez refusé de collaborer"

L’assureur pourrait invoquer votre refus de collaborer pour rejeter votre demande dès le départ ou pour terminer votre demande en cours de route. Il s’agit d’un motif de refus large, pouvant regrouper plusieurs situations différentes, telles que :

 

  • Le refus de communiquer avec l’assureur : par exemple, la lettre de décision pourrait indiquer que vous avez omis de retourner les appels ou les courriels de leur employé.

 

  • Le refus de soumettre la documentation nécessaire à l’évaluation de votre demande : dans le cas où leur employé vous a demandé de lui fournir votre plus récent billet médical prolongeant votre arrêt de travail ou encore la copie des notes cliniques prises par votre médecin lors de vos derniers rendez-vous.

 

  • Le refus de participer à un plan de réadaptation : si l’assureur est d’avis que vous avez refusé de vous soumettre ou encore de participer de bonne foi à des traitements additionnels à leur frais (ex. : psychothérapie, physiothérapie, ergothérapie, etc.) ou à un plan de retour au travail progressif élaboré pour vous.

 

  • Le refus de vous soumettre à une expertise médicale : il est possible que l’assureur vous demande de rencontrer un médecin spécialiste indépendant à ses frais afin d’obtenir des précisions sur votre condition médicale et des recommandations de traitements. Les termes du contrat peuvent prévoir que l’assureur peut mettre fin à votre demande si vous refusez de participer à une telle évaluation. 

 

Voilà un survol des raisons les plus souvent invoquées par l'assureur pour refuser de vous payer. Comme nous le verrons à la section suivante, vous n'êtes pas obligé d'accepter leur décision!

3) Comment faire renverser la décision de l'assureur? Utilisez ces 6 trucs!

Lorsque la compagnie d’assurance refuse votre demande d’invalidité pour l’une ou l’autre des raisons mentionnées plus haut, il est difficile de savoir par où commencer. Comment adresser la situation pour obtenir un changement de décision le plus rapidement possible?

 

Nous vous suggérons ici 6 trucs qui pourront vous aider à faire changer la décision en votre faveur. En suivant ces étapes, vous aborderez la problématique de façon efficace, tout en démontrant votre sérieux à l’assureur.

 

Vous pouvez également choisir de vous simplifier la vie en envoyant une mise en demeure par avocat! Nos services sont tous offerts à prix fixe, vous n'aurez donc jamais de mauvaise surprise.

Truc # 1 : Prendre connaissance des motifs de refus 

Assurez-vous de lire la lettre de décision transmise par l’assureur à tête reposée, deux fois plutôt qu’une. Bien que ces lettres soient souvent écrites rapidement et qu’elles contiennent peu d’information, elle devrait tout de même contenir :

 

  • Le nombre de jours composant la période d’attente à remplir avant d’avoir droit à des prestations d’invalidité;

  • La définition d’invalidité prévue dans votre contrat;

  • La raison pour laquelle l’assureur juge que vous n’avez pas droit à des prestations d’invalidité;

  • La marche à suivre pour soumettre une demande de révision de la décision à l’interne (souvent, soumettre de l’information médicale supplémentaire ou un écrit indiquant les raisons pour lesquelles vous êtes en désaccord avec la décision rendue).

 

Ces informations vous permettront d’identifier l’information qui n’a pas été prise en compte ou encore l’information qui a été mal interprétée par l’assureur afin qu’il en arrive à une telle décision. Cela vous sera essentiel pour faire corriger la situation.

Truc # 2: Demander une copie du contrat

Demandez à l’employé responsable de votre demande de vous fournir une copie de votre contrat d’assurance invalidité. L’information fournie dans la lettre de décision est souvent très limitée. Si on vous y fournit des extraits du contrat, ceux-ci sont souvent reproduits de façon partielle ou encore hors contexte, ce qui nous vous permet pas d’avoir une réelle compréhension de la façon dont le contrat devrait être appliqué.

 

Avoir la copie complète de votre contrat d’assurance sous les yeux vous permettra d’avoir une meilleure compréhension de la définition d’invalidité à laquelle vous devez répondre pour être admissible à des prestations.

 

De plus, vous serez en mesure de prendre connaissance de toutes les limitations contractuelles présentes au contrat, telles que :

 

  • Exclusion pour état de santé préexistant;

  • Exigence de participation à traitement raisonnable et courant;

  • Exigence de participation à un plan de réadaptation; 

  • Interdiction de séjourner à l’extérieur du pays.

     

… ainsi que les conditions devant être remplies afin de permettre à l’assureur de refuser ou terminer votre demande sur la base de l’une ou l’autre de ces provisions.

Truc # 3 : Faire une demande de révision à l’interne 

Après avoir analysé la lettre de décision et votre contrat d’assurance invalidité, vous pouvez tenter de présenter une demande de révision à l’interne. Les instructions pour ce faire devraient se trouver dans la lettre de décision qui vous a été transmise.

 

Sachez que cette étape est tout à fait facultative. Toutefois, s’il est flagrant que l’assureur n’a pas pris en compte une information importante ou que cette information ne lui avait pas été soumise avant la prise de la décision, vous pouvez tenter une demande de révision à l’interne.

 

Si vous choisissez cette avenue, privilégiez la soumission d’information médicale supplémentaire. Les assureurs tentent de prendre des décisions qui sont supportées par de l’information médicale. Une lettre où vous faites un témoignage écrit aura moins de chance de faire pencher la balance en votre faveur qu’une lettre explicative de votre médecin de famille ou un rapport de consultation avec un médecin spécialiste.

 

 Important!

Les assureurs refusent parfois votre réclamation même si votre médecin vous a placé en arrêt de travail. En agissant ainsi, ils substituent en quelque sorte leur propre évaluation de votre état de santé à celle de votre médecin. Tout ceci sans jamais vous avoir évalué en personne!

Ne soyez donc pas découragés si votre demande de révision à l'interne est refusée : les tribunaux pourraient en arriver à une conclusion différente.

 

Rappelez-vous que vous n’avez pas l'obligation de passer par la demande de révision à l’interne. Dans le cas où la situation est tendue avec l’employé responsable de votre demande ou si vous n’avez plus aucune confiance dans le processus d’évaluation de l’assureur, une demande de révision pourrait ajouter des délais inutiles. Vous pouvez passer directement à l’étape de la mise en demeure qui sera abordée plus loin dans l'article.

Truc # 4 - Demander une copie complète de votre dossier

La logique est ici la même que pour celle concernant la demande de copie du contrat. Avoir une copie complète de votre dossier de réclamation en main vous permet d’avoir une meilleure compréhension de l’information qui a été prise en compte par l’assureur et donc de la logique derrière leur décision.

 

Cela vous permet d’avoir une meilleure idée du processus de décision de l'assureur et donc de mieux comprendre comment vous y prendre pour contester cette décision. En lisant votre dossier, vous pourrez relever les failles dans leur raisonnement, ce qui peut avoir été ignoré ou bâclé, etc.

 

Obtenir une copie de votre dossier peut demander un certain effort et une certaine patience. Plus tôt vous formulez votre demande d’accès au dossier, plus tôt vous obtiendrez une copie. Les compagnies d’assurance sont de grandes entreprises avec beaucoup d’employés, de départements, de délais : il faut souvent s’armer de patience avant de recevoir une réponse ou des documents de leur part.

 

Disposer d’une copie complète de votre dossier vous sera fort utile pour bien monter votre demande en justice, si vous devez intenter une poursuite contre l’assureur. De plus, cela démontre à l’assureur que vous êtes sérieusement investi dans le processus pour faire changer la décision rendue à votre égard.

Truc # 5 : Envoyer une mise en demeure

Comme mentionné plus haut, vous pouvez ignorer le processus de révision interne et envoyer une mise en demeure dès le départ. Ou encore envoyer une mise en demeure après que votre première tentative de révision ait échoué.

 

Un avocat est un allié indispensable pour la transmission de votre mise en demeure. Confier cette tâche à un avocat fera comprendre à votre compagnie d'assurance que vous ne vous laisserez pas marcher sur les pieds. De plus, cela permet de vous distancier de la situation et d’éviter de tomber dans l’émotion. Consultez notre forfait Rédaction de la Mise en Demeure pour tous les détails!

 

Généralement, une copie de votre lettre de mise en demeure sera envoyée à un échelon supérieur et même au département juridique de l’assureur. Cela fait habituellement bouger les choses, comme une nouvelle personne devrait se pencher sur l’analyse de votre dossier. Autrement, il arrive que votre demande soit révisée de nouveau par le même gestionnaire en règlements qui a déjà refusé votre réclamation!

 

Suivant la réception de la mise en demeure, la compagnie d’assurance communiquera avec vous soit pour revenir sur sa décision, soit pour vous indiquer les raisons pour lesquelles elle maintient sa position. Si vous êtes toujours insatisfaits, il sera possible de déposer une demande en justice contre l'assureur.

 

Vous préférez rédiger la lettre de mise en demeure par vous-même? Consulter notre article complet sur la rédaction d'une mise en demeure.

Truc # 6 : Déposer une demande en justice

Vous avez suivi toutes les étapes qui précèdent et la compagnie d’assurance refuse toujours de vous payer? La prochaine étape est de déposer une demande en justice devant les tribunaux afin qu’un juge ordonne à la compagnie d’assurance de vous verser les prestations d’assurance invalidité auxquelles vous avez droit.

 

Si le montant total des prestations d’invalidité auxquelles vous avez droit est moins de 15 000$, vous pouvez déposer votre demande en justice devant la Cour des Petites Créances. Devant cette cour, la représentation par avocat est interdite, mais un avocat peut vous aider à monter votre dossier. Cela peut s’avérer avantageux pour vous, comme la compagnie d’assurance ne pourra pas envoyer l’un de ses avocats à l’interne pour la représenter le jour du procès.

 

Sachez toutefois que le représentant qui sera envoyé par la compagnie d’assurance a probablement déjà représenté la compagnie dans d’autres dossiers comme le vôtre aux petites créances. Bien qu’il ne soit pas avocat, il a une certaine expérience. Vous pouvez équilibrer le rapport de force avec une séance de coaching et un plan d’argumentation préparé par un avocat!

 

Si le montant total des prestations qui vous sont dues dépasse 15 000$, il vous faudra alors déposer une demande en justice devant la Cour du Québec ou la Cour Supérieure, selon le montant total réclamé. Vu les montants en jeu, il est fortement recommandé de communiquer avec un avocat dans votre région pour vous conseiller et pour vous représenter. La représentation par avocat est permise dans ces tribunaux et il est certain que la compagnie d’assurance sera représentée par un avocat.

 

Pour plus de détails sur un recours contre un assureur, veuillez consulter notre article complet sur le sujet!

 

Questions? Commentaires? Communiquez avec nous!

 

Avis : Les informations contenues sur le présent site web sont d’ordre général et ne devraient pas être interprétées comme des conseils juridiques. Nous ne pouvons garantir l’exactitude des informations mises à votre disposition et nous vous invitons à communiquer avec un avocat pour obtenir des conseils sur votre situation particulière.

 

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